کبد چرب

مروری بر یک بمب ساعتی در بدن انسان

بیماری کبد چرب به دلیل نداشتن علائم مانند یک بمب ساعتی در بدن عمل می کند. به طوری که فرد ممکن است هیچگونه علائمی را از چرب بودن کبد نداشته باشد و یا نداند علت برخی علائم در بدن او چیست. از این جهت بی تفاوت از کنار آن گذشته بی آنکه بداند یک مرگ خاموش در انتظار اوست. از این رو است که سلامتی این عضو از بدن بسیار مهم تلقی می شود. اما علت این بیماری چیست؟ چرا افراد بدون اینکه بدانند به این بیماری مبتلا می شوند؟

کبد چرب غیرالکلی طیفی از بیماری‌هاست که در آن استئاتوز کبدی به همراه التهاب و فیبروز و یا بدون آن مشاهده می‌شود و سایرعلل ثانویه نظیر مصرف الکل برای استئاتوز وجود نداشته باشد.کبد چرب غیر الکلی در سرتاسر جهان مشاهده شده، اما در کشورهای غربی و صنعتی شایع‌تر است، زیرا سبک زندگی غربی با ریسک فاکتورهای بیماری شامل چاقی مرکزی، دیابت نوع دوم، دیس‌لیپیدمی و سندرم متابولیک همراه است. طبق مطالعات انجام شده در ایالات متحده آمریکا، درصد شیوع کبد چرب غیر الکلی در آمریکا 46-10 درصد می‌باشد. به طور کلی در جهان شیوع 6 تا 35 درصد (میانه 20 درصد) گزارش شده است.

مهم‌ترین ریسک فاکتور مرتبط با کبد چرب غیر الکلی سندرم متابولیک است. مطالعات نشان داده بیشتر افرادی که به کبد چرب غیرالکلی دچار می‌شوند به یک یا چند فاکتور از سندرم متابولیک مبتلا هستند که شامل موارد زیر می‌شود:

• دیابت ملیتوس نوع دوم یا مقاومت به انسولین
• سطح پایین  HDL یا کلسترول خوب خون
• چاقی مرکزی (دور کمر ≥102 در مردان و ≥88 در زنان)
• سطح تری گلیسیرید بالا
• فشار خون بالا 

 علائم و تظاهرات

بیشتر افراد مبتلا به کبد چرب غیرالکلی علامتی ندارند. برخی از این افراد از خستگی، بی‌حالی، درد مبهم در قسمت راست و بالای شکم شکایت دارند. در معاینات بالینی ممکن است هپاتومگالی در لمس و هم‌چنین در تصویربرداری مشاهده شود که به علت تجمع چربی در کبد است.

یافته‌های آزمایشگاهی

افزایش آنزیم های کبدی در مبتلایان به کبد چرب غیر الکلی دیده می‌شود، اما بسیاری از بیماران مبتلا ممکن است آنزیم‌های کبدی نرمال داشته باشند و طبیعی بودن آنزیم‌ها ردکننده ابتلا به  کبد چرب غیرالکلی نیست. افزایش در سطح آنزیم های کبدی ALT و AST در حدود رسیدن به دو تا پنج برابر حد بالای سطح نرمال است. نسبت ALT/AST  به زیر 1 می رسد و این در حالی است که در کبد چرب الکلی این نسبت بالای 2 می‌باشد.

تشخیص

تشخیص کبد چرب الکلی نیازمند موارد زیر است:

• تظاهرات استئاتوز کبدی در تصویربرداری یا بیوپسی
• رد مصرف مقادیر قابل توجه الکل
• رد سایر علل استئاتوز کبدی
• عدم وجود نارسایی مزمن کبدی

    درمان

توصیه‌های زیر به تمامی بیماران مبتلا به کبد چرب غیرالکلی ارائه می‌شود.

-     اجتناب از مصرف الکل

-     اصلاح ریسک فاکتورهای قلبی-عروقی

بیماران مبتلا به کبد چرب غیرالکلی در ریسک بالاتری از ابتلا به بیماری های قلبی- عروقی بوده و اغلب ریسک فاکتورهای متعددی برای بروز بیماری های قلبی- عروقی (به طور مثال دیس لیپیدمی، فشارخون بالا) را دارند.

• درمان بیماران مبتلا به کبد چرب غیرالکلی و دیابت، منوط بر کنترل قند خون در این بیماران است.
• بیشتر بیماران  مبتلا به کبد چرب غیرالکلی به  همراه دیس لیپیدمی کاندید دریافت داروهای پایین آورنده ی چربی خون هستند.

-     کاهش وزن

کاهش وزن از اقدامات مهم در بیماران مبتلا به  کبد چرب غیرالکلی است. کاهش وزن برای تمام بیماران با کبد چرب غیرالکلی مبتلا به اضافه وزن (BMI >25 Kg/m²) و یا بیماران مبتلا به چاقی (BMI > 30Kg/m²) پیشنهاد می‌شود. کاهش وزن منجر به بهبود آزمایشات بیوشیمیایی، بافت‌شناسی کبد، سطح انسولین سرمی و بهبود کیفیت زندگی بیماران مبتلا به کبد چرب غیرالکلی  می‌شود. تغییر در سبک زندگی شامل اصلاح رژیم غذایی و ورزش می‌شود. برای بیمارانی که بعد از 6 ماه موفق به رسیدن به هدف وزنی نشوند، جراحی باریتریک در نظر گرفته می‌شود. دارودرمانی برای کاهش وزن یک گزینه درمانی برای برخی از بیماران است. 

کاهش وزن 5 تا 7 درصدی وزن بدن یا سرعت نیم تا یک کیلوگرم در هفته برای بیماران مبتلا به اضافه وزن یا چاقی از طریق بهبود سبک زندگی و ورزش توصیه می‌شود. در بیماران با شک به استئاتوهپاتیت یا در موارد تایید شده با بیوپسی، کاهش وزن بیشتر یعنی در حدود هفت تا ده درصد وزن بدن توصیه می‌شود. مشاوره تغذیه برای تمامی این بیماران و ارجاع به متخصص تغذیه توصیه می‌شود. در برخی بیماران کاهش وزن بیشتری نیاز بوده و باید بیش از اهداف اولیه کاهش وزن داشته باشند. در صورتی که سطح ALT  علی‌رغم رسیدن به اهداف وزنی طبیعی نشود (کمتر از 20 برای خانم‌ها، و زیر 30 برای آقایان)، افزایش بیشتر وزن توصیه می‌شود.

 -    دارودرمانی در بیماران مبتلا به کبد چرب غیرالکلی

گزینه‌های دارودرمانی هدفمند کبدی برای کبد چرب غیرالکلی  محدود بوده (به طور مثال ویتامین E و بعضی حساس‌کننده های گیرنده انسولین) و برای تمام بیماران تجویز نمی‌شود. دارو درمانی برای بیمارانی که به وزن هدف نرسیده و بر اساس بیوپسی کبدی فیبروز مرحله ی 2 به بالا دارند در نظر گرفته می‌شود. رویکرد دارودرمانی همچنین براساس دیابت ابتلا یا عدم ابتلا به دیابت در این بیماران تفاوت دارد.

به صورت کلی، ویتامین E  با دوز 800 واحد روزانه توصیه می‌شود. برخی از مطالعات پیشنهاد کرده‌اند که ویتامین E می تواند استئاتوز و التهاب در برخی بیماران را بهبود بخشد.

*  بیماران مبتلا به  استئاتوهپاتیت  و مبتلا به دیابت: در بیماران مبتلا به دیابت، حضور  استئاتوهپاتیت  می‌تواند در تعیین داروی کاهنده قند موثر باشد. هرچند درمان اولیه دیابت معمولاً متفورمین در نظر گرفته می‌شود که بر بافت شناسی کبد اثری ندارد. اثرات مثبت بافت شناسی کبد با سایر داروهای حساس کننده انسولین به عنوان خط دوم درمان می‌تواند سودمند باشد. در شرایطی که امکان تجویز متفورمین وجود نداشته و یا نیاز به افزودن داروی دوم وجود دارد داروی پیوگلیتازون یا داروهای آگونیست گیرنده GLP-1  در نظر گرفته می‌شوند.

منابع 

1.       https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults?search=nonalcoholic-fatty liverdisease&source=search_result&selectedTitle=1~135&usage_ type=default&display_rank=1

2.       https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults?search= nonalcoholic-fatty-liver-disease&source=search_result&selectedTitle=2~135&usage_ type=default&display_ rank=2

3.       Jennison E, Patel J, Scorletti E, Byrne CD. Diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease. Postgrad Med J. 2019 Jun;95(1124):314-322. doi: 10.1136/postgradmedj-2018-136316.

4.       Cobbold JF, Anstee QM, Taylor-Robinson SD. The importance of fatty liver disease in clinical practice. Proc Nutr Soc. 2010 Nov;69(4):518-27. doi: 10.1017/S0029665110001916. 

5.       Neuschwander-Tetri BA. Non-alcoholic fatty liver disease. BMC Med. 2017 Feb 28;15(1):45. doi: 10.1186/s12916-017-0806-8. 

6.       Marino L, Jornayvaz FR. Endocrine causes of nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2015 Oct 21;21(39):11053-76. doi: 10.3748/wjg.v21.i39.11053.